Anmeldung

Hier finden Sie das Formular zur Anmeldung bei Adus Radiologie. Es enthält wichtige Information bezüglich Vorbereitung auf eine Behandlung.

Anmeldeformular Dielsdorf
Anmeldeformular Kloten
Anmeldeformular Affoltern am Albis

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Leitfaden Untersuchungsmethode

Sollten Sie den vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie uns frühmöglichst zu informieren.
Bei einem unentschuldigten Fernbleiben behalten wir uns vor Ihnen den Aufwand zu berechnen.

Anmeldeformular Dielsdorf

Patientendaten

Versicherung

Gewünschte Untersuchung (* mindestens eine Untersuchung):

Risikofaktoren/Kontraindikationen

Ja Nein
Allergie
KM-Unverträglichkeit
SD-Überfunktion
Schwangerschaft
Nierenpathologie
Kreatininwert

Bei MR-Untersuchungen:

Ja Nein
Pacemaker/Neurostimulator
Insulinpumpe/Cochleatransplantat
Fremdkörper
Platzangst (wenn ja, bitte Begleitperson mitbringen)

Dokumentation erwünscht

Zuweisender Arzt

Befundkopie an

Anmeldeformular Kloten

Patientendaten

Versicherung

Gewünschte Untersuchung (* mindestens eine Untersuchung):

Risikofaktoren/Kontraindikationen

Ja Nein
Allergie
KM-Unverträglichkeit
SD-Überfunktion
Schwangerschaft
Nierenpathologie
Kreatininwert

Bei MR-Untersuchungen:

Ja Nein
Pacemaker/Neurostimulator
Insulinpumpe/Cochleatransplantat
Fremdkörper
Platzangst (wenn ja, bitte Begleitperson mitbringen)

Dokumentation erwünscht

Zuweisender Arzt

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Gewünschte Untersuchung (* mindestens eine Untersuchung):

Risikofaktoren/Kontraindikationen

Ja Nein
Allergie
KM-Unverträglichkeit
SD-Überfunktion
Schwangerschaft
Nierenpathologie
Kreatininwert

Bei MR-Untersuchungen:

Ja Nein
Pacemaker/Neurostimulator
Insulinpumpe/Cochleatransplantat
Fremdkörper
Platzangst (wenn ja, bitte Begleitperson mitbringen)

Dokumentation erwünscht

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